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  优秀论文
农村小儿腹泻病规范化治疗(乡、村级)的实证研究
发布时间:2014/12/5 9:57:49   作者:张树忠,赵宏俊,张玉振,李玉峰

 

农村小儿腹泻病规范化治疗(乡、村级)的实证研究

张树忠,赵宏俊,张玉振,李玉峰

基金项目:国家“十二五”科技支撑计划(课题编码2012BAJ18B01)

作者:三位均为农村常见病规范化诊疗和临床路径研究课题组研究员;单位:401827949秦皇岛 抚宁,抚宁县人民医院儿科(张树忠,赵宏俊,张玉振)。

【摘要】目的验证抚宁县域乡、村级医疗机构实行小儿腹泻病规范化治疗的有效性和实用性。方法:首先对大新寨镇及台营镇卫生院辖区内居民,告知本研究的目的是通过实证探讨对农村小儿腹泻病有效、实用的治疗方案,有两种方案,分别是新的小儿腹泻病规范化治疗方案及旧的治疗方案,并告知可能的出现的治疗效果,依据自愿的原则,于2013812014731期间大新寨镇卫生院辖区内的腹泻病患儿中随机选取500例为观察组,台营镇卫生院辖区内腹泻病患儿中随机选取500例为对照组。采用统计学方法对比观察组与对照组治疗效果、治愈率、患病率、转诊率、患儿家长的满意率及常识知晓率等项目。结果:观察组及对照组患疗效观察项目、住院治疗天数、人均费用、治愈率、满意率、患病率、转诊率、腹泻病知晓率等存在显著差异,观察组明显优于对照组(p<0.01)结论:小儿腹泻病新的规范化治疗方案(乡、村级)的有效性和实用性明显优于旧的治疗方案。

   【关键词】县域乡、村 小儿腹泻 规范化治疗 有效性和实用性

中图分类号:R725.7   文献标识码:A

 

小儿腹泻是多种病原菌、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病,可分为感染性腹泻和非感染性腹泻。临床表现为排便次数增多和性状改变,可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度的水、电解质紊乱。小儿腹泻是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,腹泻病被列为儿童疾病防治的重要工作内容。农村尤其是乡村发病明显高于城市。农村卫生工作历来是中国卫生事业发展的难点,乡、村级医疗机构是农村卫生工作最重要的实施单位。因此,国家“十二五”科技攻关计划重点项目“农村基本医疗卫生关键技术研究与示范”正在按预定计划进行中。中国人民解放军总医院承担“农村常见病规范化诊疗和临床路径研究”课题,抚宁县人民医院作为本课题研究基地之一,通过对抚宁县域小儿腹泻病大样本(47765)调查分析,总结了腹泻病治疗现状,并依此可靠依据,301医院专家的指导及启发下,我院全体儿科医师研究制定了适合抚宁县域特色的“小儿腹泻病县乡村三级诊疗规范”。本研究观察组严格依据我院制定的“小儿腹泻病县乡村三级诊疗规范”实施治疗,即新的规范化治疗方案;对照组应用旧的治疗方案。结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大新寨镇卫生院辖区人口3.79万,人口密度205/k㎡,台营镇卫生院辖区人口4.5万,人口密度286/k㎡,二者毗邻,自然环境及经济、医疗卫生条件相近。所有1000小儿腹泻病均为2013812014731日期间上述两辖区内门诊及住院患儿,观察组为大新寨镇卫生院辖区收治的小儿腹泻病例中随机选取门诊病例250及住院病例250例,应用新的规范化治疗方案;对照组为台营镇卫生院辖区收治的小儿腹泻病例中随机选取门诊病例250及住院病例250例,应用旧的治疗方案1000例小儿腹泻病均符合2005年腹泻诊断标准 [1]1000例患儿中男性602例,女性398例,年龄2月~8岁,按病程分类,急性902例占90.20%,迁延性80例、慢性18例,共98例占9.80%;按病情分类,轻中型945例占94.50%,重型52例占5.20%,急性、轻中型腹泻占90%以上(病情分类比较,差异具有统计学意义,P0.01)。1000例患儿均有腹泻症状,且均有大便性状改变和次数增多,超过3/日,其中呕吐682例占68.20%、脓血便26例占2.60%、里急后重31例占3.10%、腹胀312例占31.20%、呼吸道症状321例占32.10%、发热552例占55.20%、精神萎靡68例占6.80%、抽搐11例占1.10%、脱水征共724例占72.40%,以消化道症状及脱水征多见。观察组及对照组均为随机收治患儿,具有可比性、分组标准一致,疾病的诊断分型标准(国内标准)、病情和疗效判断标准、观察项目等情况一致

1.2治疗方案

   观察组严格依据我院制定的“小儿腹泻病县乡村三级诊疗规范”实行治疗,即新的规范化治疗方案。包括严格掌握抗生素应用指征,规范化应用抗生素;判断脱水程度及性质,规范化应用低渗口服补液盐(RO-0RS及静脉补液;依据酸中毒程度,规范化纠正酸中毒;全部及并规范化应用锌制剂;规范化对症用药;全部并辩证施治应用中医中药;加强腹泻病饮食疗法、护理知识及常识的宣教。对照组为既往收治患儿,应用旧的治疗方案。包括饮食疗法(禁食);掌握抗生素应用指征不严格,应用抗生素不合理;判断脱水程度及性质,过多应用静脉输液,不重视使用口服补液盐(ORS),静脉补液欠规范;对症用药欠规范;锌制剂及中医中药应用比率低,使用欠规范;腹泻病护理知识及常识的宣教比率低。

1.3 观察项目

    记录治疗效果包括疗效观察项目恢复正常所需时间[大便性状、发热、脱水征、血常规、便常规]、治疗天数、人均费用;记录治愈率、患病率、转诊率、患儿家长的满意率及腹泻病常识知晓率。

1.4统计学方法 

采用sPss16统计软件进行统计学分析。计量资料用t检验,计数资料比较采用卡方检验,等级资料采用秩和检验,P0.05为差异有统计学意义

2结果

2.1治疗效果比较结果见表1

观察组与对照疗效观察项目恢复正常所需时间、治疗天数、人均费用等比较,观察组较对照组上述各项均缩短或减少,有显著性差异(P<0001)

2.2治愈率比较结果见表2

    观察组总有效率为96.60%,对照组总有效率为88.00%,(X2=26.01P<0.01)。具有统计学意义。

2.3患儿家长满意率及知晓率比较结果见表3

观察组与对照疗满意率及知晓率比较,观察组较对照组明显升高,有显著性差异(P<001)

2.4患病率、转诊率比较

2013812014731日期间大新寨镇卫生院辖区内的腹泻病患儿共5632人次,同期辖区内年龄小于18岁儿童约11370人,故年患病率约为49.53%,同期辖区内腹泻病患儿转县级医院及县级以上医院950人次,年转诊率16.86%;台营镇卫生院辖区内的腹泻病患儿共8146人次,同期辖区内年龄小于18岁儿童约13500人,故年患病率约为60.34%,同期辖区内腹泻病患儿转县级医院及县级以上医院2445人次,年转诊率30.01%;大新寨镇卫生院辖区内的腹泻病患病率、转诊率均明显低于台营镇卫生院辖区内的腹泻病患病率、转诊率

3讨论

小儿腹泻病是2岁以下婴幼儿的常见病。我国腹泻病是5岁以下儿童死亡的常见原因。腹泻病临床表现多样,所有患儿均有腹泻症状,主要表现为消化道症状如呕吐、脱水征、腹胀等,可合并呼吸道症状、全身感染中毒症状及精神神经系统症状如发热、精神萎靡、抽搐等。本研究得出急性、轻中型腹泻占90%以上,因此乡、村医疗机构应重视口服用药及中医中药治疗,加强饮食疗法,加强腹泻病护理知识及相关常识的宣教,完全可以达到有效率90%以上,控制转诊率接近10%的目标。具体分析如下。

3.1患病率、转诊率差异性比较

本研究证实小儿腹泻病以急性、轻中型腹泻为主占90%以上;这与儿童时期机体处于不断生长发育的基本特点有关。对疾病造成损伤的恢复能力较强,常常在生长发育的过程中对比较严重的损伤实现自然改善或修复[2] 。因此,乡、村级医疗机构应规范化治疗小儿腹泻病,完全可以控制小儿腹泻病的患病率在较低水平、有效率达90%以上、转诊率接近10%。本研究证实大新寨镇卫生院辖区内的腹泻病实施规范化治疗方案,小儿腹泻病年患病率约为49.53%、年转诊率16.86%,观察组总有效率97.17%;台营镇卫生院辖区内的腹泻病实施旧的治疗方案,小儿腹泻病年患病率约为60.34%、年转诊率30.01,对照组总有效率89.77%,两辖区存在明显差异。证实了小儿腹泻病新的规范化治疗方案优于旧的治疗方案。

3.2抗生素的使用

对照组抗生素使用率54.65%,其中遵照2009年“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识” [3]指南,使用的例数占30.12%;观察组抗生素使用率13.56%,其中遵照2009年“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识” [3]指南,使用的例数占91.68%;对照组与观察组抗生素使用存在明显差异。小儿腹泻病原可由病毒、细菌、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。临床上导致小儿腹泻的病因众多且复杂,包括感染性腹泻、非感染性性腹泻、生理性腹泻等,感染性腹泻多为病毒或真菌感染,需要根据患儿的病程长短和临床表现,同时结合大便特点及检验结果诊断,符合细菌性腹泻病者,才能针对性地使用抗生素[4]。乡、村医疗机构因无条件开展便培养、轮状病毒检测、C反应蛋白(CRP)等检测,应广泛开展并重视便常规、血常规检测,结合临床应用指征(黏液脓血便;里急后重;大便镜检白细胞满视野;大便PH7以上;新生儿、小婴儿、非侵袭性细菌性腹泻重症、原有消耗性疾病如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰等,使用抗生素指征放宽)规范化使用抗生素。

3.3低渗口服补液盐(RO-0RS)、锌制剂、饮食疗法的联合应用

2009年,中华医学会儿科学分会消化学组和感染学组发表了“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识” [3],强调尽早口服补液、继续喂养、补锌治疗及脱水征的早期识别,提倡母乳喂养,推荐应用新口服补液盐即低渗口服补液盐(RO-0RS配方,此共识对广大儿科医务工作者处理儿童腹泻有重要指导意义。轻至中度脱水在中国约占90%,完全可用口服补液盐纠正脱水。既经济又方便,效果也很好[8]。低渗口服补液盐(RO-0RS)特有的水果口味非常容易被患儿接受,同时降低了溶液渗透压,能减少大便量、次数及缩短病程,并减少了输液治疗的风险。补锌的作用如下:有利于缩短病程,能减轻疾病严重程度,能增强免疫功能,有助于防止愈后再复发,能改善食欲、促进生长发育。在腹泻病的治疗过程中,除了补液及相应的药物治疗措施之外,腹泻及腹泻恢复期的营养干预也非常重要。腹泻期间呕吐剧烈时可短期禁食。轻度脱水者继续喂养,中重度脱水纠正后继续喂养。继续喂养加速肠道消化和吸收多种营养素能力的恢复。限制饮食或者给予稀释食物喂养,将减慢肠道功能恢复,减轻体重,延缓腹泻病程。继续喂养要根据患儿的具体情况(如疾病的严重程度、既往胃肠道功能状态、营养状态、患病年龄、病前食物喜好等)相应调整。母乳喂养儿应继续母乳喂养。小于6个月的人工喂养儿或者6个月以上以乳类为主要膳食的婴儿,用无乳糖或低乳糖配方奶喂养。6个月以上以辅食为主要膳食的婴儿继续已习惯的日常食物喂养,如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。但应避免高脂高糖的食物和含粗纤维食物。低渗口服补液盐(RO-0RS)、锌制剂、饮食疗法的联合应用治疗效果明显。

3.4对症用药、中医中药的联合应用

腹泻病临床表现多样,所有患儿均有腹泻症状,主要表现为消化道症状如呕吐、脱水征、腹胀等,可合并呼吸道症状、全身感染中毒症状及精神神经系统症状如发热、精神萎靡、抽搐等。故依据出现的症状,给予对症治疗亦很重要,比如微生态制剂、肠粘膜保护剂、止吐剂、收敛止泻剂、缓解腹痛剂、退热剂等,规范化应用,掌握好适用征、用法、用量、疗程等,对缓解腹泻病症状用明显效果。部分腹泻病症状缓解缓慢,应联合应用中医中药。我国应用中医中药治疗小儿腹泻积累了丰富的经验,有显著的疗效,尤其对于迁延性腹泻与慢性腹泻可获得突出疗效。中医药对治疗小儿腹泻已创立了许多行之有效的方药和外用治法, 中医药治疗本病效果显著, 且副作用小,患者易于接受,尤其是小儿推拿、敷贴疗法,解决了小儿服药难,副作用大等缺点[7]

3.5腹泻病护理知识及常识的宣教

腹泻病规范化治疗,不仅要强调药物、中医中药的规范化应用,同时配合大力推广对患儿家长腹泻病护理知识及常识的宣教,可明显提高了患儿家长满意率及知晓率,减少腹泻病再次发作的次数。本研究对照组腹泻病护理知识及常识的宣教比率低,占31.24%;观察组规范化加强腹泻病护理知识及相关常识的宣教,宣教比率97.32%,对照组与观察组在患儿家长满意率、腹泻病护理知识及相关常识知晓率方面存在显著差异。

本研究表明,上述腹泻病规范化治疗方案,观察组在治疗效果、治愈率、患病率、转诊率、患儿家长的满意率、腹泻病护理知识及相关常识知晓率等项目上明显优于对照组。小儿腹泻病新的规范化治疗方案(乡、村级)的有效性和实用性明显优于旧的治疗方案。

 

1治疗效果比较(±s

组别

类别(n)

疗效观察项目恢复正常所需时间(小时)

治疗天数(天)

人均费用(元)

大便性状

呕吐

发热

脱水征

血常规

便常规

门诊天数

住院天数

门诊费用

住院费用

门诊

观察组250

32.12

±3.45

30.24

±5.46

31.42

±4.24

30.68

±5.16

32.28

±6.12

30.61

±5.41

2.65

±1.18

102.23

±30.21

对照组

250

35.24

±4.02

38.32

±5.32

40.32

±5.10

41.36

±6.28

43.12

±5.21

41.44

±5.38

4.69

±1.24

127.59

±35.75

t

9.31

16.75

21.21

20.77

21.32

22.44

18.84

8.56

P

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

住院

观察组250

48.10

±4.38

42.56

±4.51

40.72

±3.56

40.95

±6.32

40.52

±4.33

41.58

±4.28

3.24

±1.14

562.36

±50.35

对照组

250

57.65

±5.62

48.12

±5.21

44.45

±4.76

55.21

±6.65

45.54

±4.68

44.59

±4.64

5.72

±1.29

654.12

±48.65

t

21.19

12..75

9.92

24.57

12.44

7.53

22.77

20.72

P

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

 

2治愈率比较(p检验)

组别

例数(n)

治疗效果[n(%)]

痊愈

好转

未愈

总有效率

观察组

500

467

(93.40)

16

(3.20)

17

(2.40)

483

(96.60)

对照组

500

351

(70.20)

89

(17.80)

60

(10.00)

440

(88.00)

 

 

 

3满意率及知晓率比较(秩和检验)

组别

例数(n)

小儿腹泻病知晓率问卷调查(分)

满意度

60-100

40-59

0-39

满意

一般

观察组

500

206

228

66

449

32

19

对照组

500

98

151

251

245

186

69

 

参考文献

[1]叶礼燕,陈凤钦.儿童腹泻病诊断治疗指南[J].实用儿科临床杂志.2009,2419:1538-1540.

[2]王卫平主编,儿科学—8[M].—北京:人民卫生出版社,20131.251.

[3]中华医学会儿科学分会消化学组,中华医学会儿科学分会感染学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识.中华儿科杂志,200947634-636

[4]鱼涛.小儿腹泻及其治疗中国基层医药[J].2012,19(7):1093-1094.

[5]方鹤松,段恕诚,董宗祈,等.中国腹泻病诊断治疗方案[J].临床儿科杂志,199412(3)148

[6] 方鹤松.小儿腹泻病学[M].北京:人民卫生出版社,2009215286643659

[7]刘彬媛,赵琼,陈玲,.小儿腹泻的中医药治疗研究进展[J].中医药导报.2011,17(7):96-97

[8]焦富勇,白涛敏,蔺婧.小儿腹泻病治疗新进展[J].实用儿科临床杂志.2011, 26(7)535-537.

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